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Dati personali

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Anamnesi medica

Soffre attualmente di qualche patologia? Se Sì la indichi in NOTE ANAMNESI MEDICA.

Sta assumendo qualche farmaco / integratore? Se Sì li indichi in NOTE ANAMNESI MEDICA.

Sta assumendo ora farmaci anti-infiammatori o antidolorifici?

Utilizza farmaci anticoagulanti?

Soffre di qualche condizione allergica? Se Sì la indichi in NOTE ANAMNESI MEDICA.

È in gravidanza?

Fa uso di droghe ricreazionali?

Presenta positività al virus HIV?

Ha sofferto o soffre di epatiti?

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Anamnesi chirurgica

Ha subito interventi di chirurgia dentale? Se Sì li indichi in NOTE ANAMNESI CHIRURGICA.

Ha subito interventi di chirurgia estetica? Se Sì li indichi in NOTE ANAMNESI CHIRURGICA.

Ha subito altri interventi chirurgici? Se Sì li indichi in NOTE ANAMNESI CHIRURGICA.

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Anamnesi medico estetica

Ha mai effettuato trattamenti con fillers riassorbibili?

Trattamenti con tossina botulinica?

Trattamenti con fili di trazione?

Trattamenti con Lasers?

Trattamenti di radiofrequenza?

Peeling chimici?

Altri trattamenti medico estetici? Se Sì li indichi in NOTE MEDICINA ESTETICA.

Io sottoscritto/a dichiaro, sotto la mia responsabilità, l'esattezza e la veridicità dei dati e delle informazioni qui inserite. Mi impegno ad informare tempestivamente lo Studio Prima Medical nel caso si verificassero cambiamenti rispetto alle informazioni fornite.

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Informativa e consenso al trattamento dei dati personali

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Da compilare solo in caso di minori o soggetti rappresentati